Главная  
 
 

Вы здесь

Правила добровольного медицинского страхования

Правила добровольного медицинского страхования,

утвержденные Генеральным директором

ООО «СК «Независимая страховая группа» 25.12.08

(ИЗВЛЕЧЕНИЕ)

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ

 

1.1. В соответствии с законодательством Российской Федерации, Гражданским кодексом РФ, Законом РФ “Об организации страхового дела в Российской Федерации”, иными нормативными документами в области страхования настоящие Правила регулируют отношения, возникающие между Страховщиком и Страхователем по поводу добровольного медицинского страхования граждан.

1.2. В соответствии с настоящими Правилами добровольного медицинского страхования (далее – Правила) ООО Страховая компания “Независимая страховая группа” заключает договоры добровольного медицинского страхования, на условиях которых Застрахованному гарантируется организация и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме программ добровольного медицинского страхования, разрабатываемых Страховщиком и являющихся неотъемлемой частью договора страхования.

1.3. Субъектами договора страхования выступают:

1.3.1. Страховая организация - Общество с ограниченной ответственностью Страховая компания “Независимая страховая группа” (далее по тексту – “Страховщик”), осуществляющая страховую деятельность в соответствии с Лицензией, выданной органом страхового надзора.

1.3.2. Дееспособные физические лица, в том числе индивидуальные предприниматели и (или) юридические лица организационно-правовых форм, предусмотренных гражданским законодательством РФ, заключающие договоры страхования (далее по тексту – “Страхователи”).

1.3.3. Физические лица, в пользу которых заключаются договоры страхования (далее по тексту – “Застрахованные”), при этом Страхователи – физические лица, заключившие такие договоры в свою пользу, являются одновременно Застрахованными.

1.5. Страхование проводится в индивидуальной и коллективной форме. Договор коллективного страхования заключается в пользу работников юридического лица или индивидуального предпринимателя, членов семей таких работников и иных лиц.

2. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ

 

2.1. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

3. ПОНЯТИЕ СТРАХОВОГО РИСКА. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ

 

3.1. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

При заключении договора страхования в соответствии с настоящими Правилами страховым риском является риск затрат на оказание Застрахованному лицу медицинской помощи при возникновении страхового случая.

3.2. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика осуществить страховую выплату.

В рамках настоящих Правил страховым случаем признается обращение Застрахованного лица в медицинское учреждение, предусмотренное договором страхования или иное медицинское учреждение, с которым Страховщик заключил договор на предоставление медицинских услуг, если такое обращение согласовано со Страховщиком, за получением медицинской помощи при остром, хроническом или инфекционном заболевании, травме, отравлении и других состояниях в объеме медицинской помощи, установленной договором страхования и Программой.

3.3. Договор страхования может быть заключен на следующих условиях:

3.3.1. Организации предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в медицинских учреждениях и у частнопрактикующих врачей, имеющих лицензию установленного образца, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (программа “Амбулаторно-поликлиническая помощь”).

3.3.2. Организации предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в медицинских учреждениях, оказывающих стационарную помощь (программа “Стационарная помощь”).

3.3.3. Организации предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в медицинских учреждениях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь (программа “Комплексная медицинская помощь”).

3.3.4. Организации предоставления и оплаты стоматологической помощи (программа “Стоматология”).

3.3.5. Организации предоставления и оплаты скорой (неотложной) медицинской помощи (программа “Скорая и неотложная медицинская помощь”).

3.3.6. Организации предоставления и оплаты медицинских услуг врачом офиса, предусмотренных программой медицинского страхования, на дому, на рабочем месте, в медицинских учреждениях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (программа “Врач офиса”).

3.3.7. Организации предоставления и оплаты медицинских услуг личного врача, предусмотренных программой медицинского страхования, на дому и в медицинских учреждениях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (программа “Личный врач”).

3.3.8. В программах, перечисленных в п.п.3.3.1 – 3.3.3, может предусматриваться возмещение расходов на реабилитационно-восстановительное лечение после перенесенного заболевания, являющегося страховым случаем (дополнительная программа “Реабилитационно-восстановительное лечение”).

6. СРОК СТРАХОВАНИЯ. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ

И ИСПОЛНЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

 

6.1. Договор страхования по соглашению сторон заключается любой срок, но не менее одного месяца.

6.4. Заключение договора страхования с юридическими лицами.

6.4.1. При заключении коллективных договоров на страхование принимается любое количество работников (и членов их семей) юридического лица.

6.4.4.Отношения между Страховщиком и Страхователем оформляются путем составления договора страхования, подписанного сторонами, и выдачей страховых полисов на каждого Застрахованного (Приложения 4, 5 к настоящим Правилам).

10. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПО ДОГОВОРУ

 

10.1. Право Застрахованного на получение и оплату медицинской помощи, предусмотренной договором страхования, наступает с даты, указанной в договоре страхования, при условии выполнения обязательств Страхователя по уплате страховых взносов.

 

10.2. Предоставление медицинской помощи, обусловленной договором страхования, осуществляется путем обращения Застрахованного в медицинские учреждения, указанные в договоре страхования.

При обращении Застрахованного в медицинское учреждение предъявляется страховой полис, выданный Страховщиком, паспорт либо другой документ, удостоверяющий личность Застрахованного.

По всем проблемным вопросам, возникшим в ходе реализации предоставленных полисом прав Застрахованный обращается по контактному телефону Страховщика, указанному в страховом полисе.

10.3. Оплата стоимости медицинских и иных услуг, оказанных медицинским учреждением Застрахованному лицу, производится Страховщиком, исходя из фактических затрат на оказание медицинской помощи и медицинских и иных услуг по ценам, согласованным между Страховщиком и медицинским учреждением, в пределах страховой суммы, установленной по договору страхования, путем перечисления Страховщиком денежных средств на счет медицинского учреждения.

Перечисление производится после получения Страховщиком от медицинского учреждения счета с указанием диагноза, сроков лечения, перечня оказанных услуг, их стоимости и общей суммы расходов, понесенных по всем услугам, оказанным Застрахованному в пределах программы, предусмотренной договором страхования.

Страховщик вправе проверить соответствие оказанных Застрахованному лицу медицинских услуг их перечню по договору страхования.

10.4. Страховщик не оплачивает медицинские услуги, полученные по инициативе Застрахованного лица в медицинских учреждениях, не указанных в договоре (полисе) страхования, за исключением случаев, когда медицинские услуги получены в медицинском учреждении, не предусмотренном в договоре страхования, но обращение в которое согласовано (в письменном виде) и/или организовано Страховщиком.

Страховщик также не производит страховую выплату, если Застрахованный получил медицинские услуги, включая любой период пребывания в стационаре, которые не были рекомендованы и письменно засвидетельствованы медицинским учреждением (лечащим врачом), как необходимые и целесообразные меры.

 

Приложение 7

к Правилам добровольного

медицинского страхования

 

БАЗОВЫЕ ПРОГРАММЫ

добровольного медицинского страхования

“Амбулаторная помощь”.

Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление и оплату медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях, определенных договором страхования, при обращении в медицинское учреждение или к представителю Страховщика.

Объем лабораторных и инструментальных методов диагностики и лечения устанавливается лечащим врачом в пределах следующего перечня:

- ЭКГ, велоэргометрия, реовазография, электро-энцефалография, холтеровское мониторирование;

- рентгенологические исследования;

- томография;

- тепловидение;

- УЗ методы исследования;

- эндоскопические исследования;

- клинические, биохимические, бактериологические и иммунологические исследования биологических жидкостей организма;

- другие исследования, оказываемые медицинским учреждением, предусмотренным договором страхования.

Проведение (по назначению врача) в амбулаторных условиях лечебных манипуляций, включая иммунопрофилактику, и физиотерапевтических процедур: массаж, водо-, электро- и теплолечение, магнито- и лазеротерапия и других лечебных манипуляций, оказываемых медицинским учреждением, указанном в договоре страхования.

Страховщик организует также лечебно-диагностическую помощь на дому у пациента с привлечением при необходимости консультантов.

Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается по следующим специальностям:

- терапия;

- педиатрия;

- кардиология;

- ревматология;

- гастроэнторология;

- пульмонология (за исключением туберкулеза и онкологических заболеваний);

- эндокринология;

- неврология;

- инфекционные болезни;

- травматология;

- урология, нефрология;

- проктология;

- хирургия;

- акушерство-гинекология;

- отоларингология;

- офтальмология;

- дерматология;

- аллергология;

- ортопедия;

- андрология;

другим специальностям, указанным в договоре страхования.

“Стационарная помощь”.

Страховщик гарантирует предоставление и оплату в пределах страховой суммы высококвалифицированного обследования и лечения в стационарах, указанных в договоре страхования.

Стационарная помощь оказывается в следующих отделениях по соответствующим заболеваниям:

-терапевтическое;

-кардиологическое;

-пульмонологическое;

-гастроэнтерологическое;

-неврологическое;

-урологическое;

-травматолого-ортопедическое;

-кардиологическое отделение острого инфаркта-миокарда;

-хирургическое;

-сосудистой хирургии;

-акушерско-гинекологическое;

-офтальмологическое;

-эндокринологическое;

-отоларингологическое;

-ревматологическое;

-проктологическое;

-дерматологическое;

-физиотерапевтическое;

-анестезиологии и реанимации;

-реанимации – интенсивной терапии;

-инфекционное;

-челюстно-лицевой хирургии;

-нейрохирургии

-другие отделения, предусмотренные договором страхования.

Определение показаний к госпитализации определяется врачом поликлиники, в которой наблюдается больной, врачом скорой помощи или врачом-консультантом Страховщика.

Объем консультативных, лабораторных, диагностических и лечебных мероприятий, включая оперативные вмешательства и родовспоможение, устанавливается лечащим врачом в пределах следующего перечня:

лабораторно-диагностические исследования:

- клинические;

- биохимические;

- иммунологические;

- серологические;

- бактериологические;

- гормональные;

диагностические исследования:

- рентгенография, рентгеноскопия, в том числе хирургическая;

- компьютерная томография;

- радиоизотопная диагностика;

- функциональная диагностика, в том числе ультразвуковая.

- другие исследования, оказываемые медицинским учреждением, предусмотренным договором страхования.

Консультативно-диагностическая помощь и лечение проводится с использованием медицинских технологий, применяемых в стационарах и клиниках, указанных в договоре страхования.

Длительность пребывания в стационаре, объем диагностических и лечебных мероприятий относятся к компетенции лечащего врача стационара.

Если Застрахованный госпитализирован в стационар, не указанный в договоре страхования, он по желанию, с учетом его состояния, может быть переведен в стационар, имеющий договор со Страховщиком. Расходы на транспортировку оплачиваются Страхователем.

“Комплексная медицинская помощь”.

Комплексная медицинская помощь - включает услуги, определенные в программах “Амбулаторная помощь” и “Стационарная помощь”.

“Стоматология”.

Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление и оплату в пределах страховой суммы стоматологической помощи в медицинских учреждениях, указанных в договоре страхования.

Перечень медицинских услуг

- амбулаторно-поликлиническая диагностическая стоматологическая помощь (консультации врачей; лучевая, рентгенологическая диагностика и другое);

- терапевтическая, хирургическая, ортодонтическая, парадонтологическая и другая стоматологическая помощь;

- подготовка к протезированию и протезирование;

- дополнительные лечебные мероприятия, проводимые по медицинским показаниям.

“Скорая и неотложная медицинская помощь”.

Страховщик гарантирует Застрахованному круглосуточное предоставление и оплату медицинских услуг при обращении в соответствующие учреждения скорой (неотложной) медицинской помощи, определенные договором страхования.

Скорая (неотложная) медицинская помощь предусматривает оказание скорой (неотложной) медицинской помощи при возникновении у Застрахованного угрожающих жизни состояний, вызванных острыми заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, травмами, отравлениями и другими несчастными случаями и состояниями.

При наступлении страхового случая Застрахованный обращается по телефону в диспетчерскую службу Страховщика или медицинского учреждения, с которым у Страховщика заключен договор на обслуживание скорой (неотложной) медицинской помощью.

При прибытии бригады скорой (неотложной) помощи Застрахованный должен предъявить страховой полис и паспорт или иное удостоверение личности. Передача страхового полиса другому лицу запрещается, а оказанные этому лицу медицинские услуги не будут оплачиваться.

Перечень медицинских услуг:

- выезд бригады скорой (неотложной) помощи и осмотр врача;

- проведение необходимой экспресс-диагностики;

- экстренные лечебные манипуляции;

- медицинская транспортировка в стационар в случае необходимости.

“Врач офиса”.

Программа предусматривает оказание терапевтической амбулаторной помощи Застрахованным (членам одного трудового коллектива и указанным в договоре страхования) закрепленным врачом-терапевтом.

Перечень медицинских услуг:

- наблюдение и лечение врачом офиса в период острых и обострения хронических заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях и/или непосредственно на рабочем месте;

- лабораторные и инструментальные методы диагностики и лечения;

- лечебные манипуляции и физиотерапевтические процедуры;

- лечебно-консультативная и диагностическая помощь врачей специалистов (кардиолога, ревматолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, невролога, травматолога, хирурга, уролога, проктолога, гинеколога, отоларинголога, офтальмолога, дерматолога, аллерголога, иммунолога, ортопеда, физиотерапевта) в медицинских учреждениях, предусмотренных договором страхования, по направлению врача офиса;

- ведение амбулаторной карты, выдача медицинской документации (больничные листы, справки, выписки из истории болезни);

- госпитализация по медицинским показаниям с подготовкой всех документов для плановой госпитализации.

“Личный врач”.

Программа предусматривает оказание и оплату терапевтической амбулаторной помощи Застрахованным закрепленным врачом-терапевтом в амбулаторно-поликлинических условиях и/или на дому.

Перечень медицинских услуг:

- наблюдение и лечение личным врачом в период острых и обострения хронических заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях,

- лечебно-диагностическая помощь личного врача на дому или на месте нахождения Застрахованного с привлечением при необходимости консультантов;

- лабораторные и инструментальные методы диагностики и лечения по назначению личного врача;

- лечебные манипуляции и физиотерапевтические процедуры;

- лечебно-консультативная и диагностическая помощь врачей специалистов (кардиолога, ревматолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, невролога, травматолога, хирурга, уролога, проктолога, гинеколога, отоларинголога, офтальмолога, дерматолога, аллерголога, иммунолога, ортопеда, физиотерапевта) в медицинских учреждениях, предусмотренных договором страхования, по направлению личного врача;

- ведение амбулаторной карты, выдача медицинской документации (больничные листы, справки, выписки из истории болезни);

- госпитализация по медицинским показаниям с подготовкой всех документов для плановой госпитализации. Патронаж личного врача во время пребывания в стационаре.

“Реабилитационно-восстановительное лечение ”

Программа “Реабилитационно-восстановительное лечение” заключается в дополнение к программам “Амбулаторная помощь”, “Стационарная помощь” или “Комплексная медицинская помощь”.

Программа предусматривает реабилитационно-восстановительное лечение, после перенесенного заболевания, являющегося страховым случаем, в следующих медицинских учреждениях:

- санаториях;

- санаториях-профилакториях;

- водо- и грязелечебницах;

- больницах и специализированных отделениях восстановительного лечения;

- физкультурных диспансерах;

- реабилитационных центрах.

Восстановительное лечение проводится по назначению лечащего врача, подтвержденного выпиской из медицинской карты Застрахованного.

Перечень медицинских услуг:

- физиотерапевтические методы лечения (лазеротерапия, магнитотерапия, электросон, ультразвуковая терапия, КВЧ-терапия, индуктотермия, ингаляции, баротерапия и другие);

- лечебная физкультура;

- лечебное плавание;

- массаж;

- фитотерапия;

- гирудотерапия;

- лечение природными факторами (бальнеологическое, грязелечение, климатолечение, талассотерапия, терренкур, душ Шарко, подводное вытяжение и другие);

- нетрадиционные методы лечения (иглорефлексотерапия, су-джок-терапия, мануальная терапия и постзимометрическая релаксация, гомеопатическое лечение, точечный массаж, аурикулодиагностика и аурикулотерапия, электропунктура и другие);

- лечебное голодание, разгрузочно-диетическая терапия, диетолечение.